BURMISTRZ  MIĘDZYCHODU
                                  ul.  Piłsudskiego 2
                                   64-400   Międzychód

Wniosek o dofinansowanie praktyk absolwenckich

W oparciu o art. 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich wnoszę 
o dofinansowanie praktyki absolwenckiej:

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………..…………………….………………………………………...
2.	Nazwa zakładu pracy: …………………………………………………………………………..…...
3.	Dokładny adres zakładu pracy:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
4.	Numer telefonu służbowego: ………………………………………………..………………………
5.	NIP: ……………………………………………………………………………………..…..……….
6.	Adres do korespondencji: …………………………………………………..…………………….…
7.	Adres skrzynki e-doręczenia: ……………………………………….……………………………….
8.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

II.	Informacje dotyczące praktykanta:
1.	Imię i nazwisko: …………………………….……………………..………………………..……….
2.	Adres zamieszkania: ……………………………………….………..……………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………..……………………….
4.	Data zawarcia umowy o praktykę absolwencką: ….…………..…………………………………….
5.	Okres trwania umowy (od – do) ….…………………………………….………………..…………..
to jest ………………. miesiąc/e.

III.	Załączniki:
•	Kopia umowy o praktykę absolwencką;
•	Kopia zaświadczenia o rodzaju wykonywanej pracy i umiejętnościach nabytych w czasie odbywania praktyki zawierające informację o liczbie godzin praktyki zrealizowanej 
w poszczególnych miesiącach;
•	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie wnioskodawca otrzymał w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

..................................           		      		 ...................................................
  Miejscowość, data						Czytelny podpis
Klauzula informacyjna w związku z postępowaniem o przyznanie dofinansowania praktyk absolwenckich

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że: 
•	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Międzychodu
•	inspektorem ochrony danych osobowych Krzysztof Pukaczewski mail: inspektor@miedzychod.pl 
•	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu prowadzenia postępowania o udzielenie dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
•	Odbiorcą danych osobowych mogą być: 
1.	organy władzy publicznej i podmioty uprawnione do tego na podstawie przepisów prawa;
2.	Centrum Obsługi Oświaty, ul. Marszałka Piłsudskiego 2, 64-400 Międzychód
3.	uprawnione podmioty dostarczające administratorowi obsługi informatycznej lub prawnej na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych;
4.	banki realizujące wypłatę dofinansowania;
•	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, przez okres 10 lat od dnia zakończenia postępowania 
•	w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
•	posiada Pani/Pan:
−	prawo żądania dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;
−	prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych;
−	prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO; 
−	prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
•	nie przysługuje Pani/Panu:
•	w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
•	prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
•	na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 
•	Podanie danych jest wymogiem ustawowym, a niepodanie danych uniemożliwi uzyskanie dofinasowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika.

.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)